Artículo original: Wang J et al. Effect of ramipril on progression of nonculprit lesions in patients with ST-elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention. Journal of Geriatric Cardiology. 2019; 16: 695-700.
Introducción
La angioplastia coronaria primaria (ACP) puede reducir el territorio de miocardio dañado y mejorar el pronóstico de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Sin embargo, de acuerdo con datos recientes, las lesiones no vinculadas en forma directa a un evento vascular podrían afectar de todos modos el pronóstico de los pacientes tras una ACP. Entre los factores relacionados con el avance de dichas lesiones se destacan los niveles de catecolaminas y la vía de la angiotensina II. En el presente análisis, se investigó el efecto del ramipril sobre la progresión de las lesiones de los vasos no relacionados directamente a un evento vascular en el marco de un STEMI tratado mediante ACP.
Métodos
Para el período entre enero de 2010 y diciembre de 2013, se consideraron en forma retrospectiva 200 pacientes (127 varones y 73 mujeres) con un STEMI agudo que requirieron una ACP. Se incluyeron los individuos con dolor precordial isquémico de más de 30 minutos, elevación del segmento ST ≥ 2 mm en al menos 2 derivaciones de electrocardiograma, una lesión angiográfica de novo y tratamiento mediante ACP de una lesión única de vaso nativo de ≥ 2,5 mm de diámetro, con oclusión y flujo TIMI 0 a 2 en la arteria responsable del evento. Se excluyeron aquellos con bloqueo completo de rama derecha o izquierda, tortuosidad o calcificación excesiva del vaso responsable del episodio, infarto de miocardio dentro de las 2 semanas de la ACP, reestenosis vascular, mortalidad durante la hospitalización y fracción de eyección ventricular inferior al 35%.
Todos los participantes fueron controlados mediante la evolución clínica y estudios angiográficos durante 12 meses. Las lesiones se clasificaron en función del grado de estenosis arterial en lesiones simples (A o B1) y complejas (B2 o C). Al momento del egreso hospitalario, se indicó el uso de ramipril en dosis elevada (2,5 a 10 mg/día) o baja (1,25-2,5 mg/día) en función de las normativas locales para pacientes de alto riesgo cardiovascular. Se consideró como criterio principal de valoración a la necesidad de una nueva ACP.
Resultados
Se incluyeron 87 pacientes en el grupo de dosis elevada y 113 en el de baja dosis. La edad de los participantes fue de 60,1 ± 11,3 años (rango: 32 a 82 años). No existieron diferencias significativas entre ambos grupos en relación con la edad; el sexo; el índice de masa corporal; la fracción de eyección ventricular izquierda; el antecedente de diabetes, hipertensión o tabaquismo; los niveles de troponina I; la proteína C-reactiva (PCR); el uso de betabloqueantes, antagonistas de canales de calcio.
Respectivamente, 6 y 20 pacientes requirieron una ACP adicional para las lesiones no responsables del evento vascular. El grado de estenosis en el grupo de alta dosis de ramipril fue significativamente menor que entre los participantes que recibían bajas dosis (70,3 ± 14,1% vs 82,1 ± 15,3%; p < 0,0001), mientras que la tasa de realización de ACP adicionales resultó significativamente inferior entre los pacientes que recibieron dosis elevadas de ramipril (p < 0,05).
Durante el seguimiento, se verificó que los pacientes con progresión de las lesiones vasculares no responsables del evento se caracterizaban por niveles más elevados de catecolaminas y PCR. Las concentraciones de estos biomarcadores se correlacionaron en forma significativa y positiva con el grado de estenosis de dichos vasos; en cambio, la correlación con la dosis de ramipril fue significativamente negativa.
Discusión
La ACP es la estrategia terapéutica preferencial para el tratamiento de los vasos responsables de un STEMI agudo. No obstante, del 40% al 65% de los pacientes con esta afección presentan afección de 3 vasos. En el presente análisis, se efectuó un seguimiento durante 12 meses mediante la clínica y la angiografía de 200 sujetos y se describió que la tasa de ACP adicionales en el grupo de altas dosis de ramipril era menor que entre aquellos pacientes que recibían dosis bajas. Se postula que la indicación de dosis elevadas del fármaco podría inhibir la progresión de las lesiones de los vasos no responsables del STEMI. Se hace énfasis en que las características clínicas y demográficas, así como el uso de otros medicamentos, fueron comparables entre ambos grupos de pacientes. Además de la dosis de ramipril, los biomarcadores de estrés sostenido y de inflamación crónica también parecen involucrados en la necesidad de una ACP adicional.
Los niveles de noradrenalina y RCP, así como la dosis de ramipril empleada, se correlacionaron con la progresión de las lesiones. Se sugiere que el eje renina-angiotensina fue activado por los mecanismos neuroendocrinos y hemodinámicos relacionados con los STEMI posteriores a la ACP.
Los autores concluyen que la necesidad de ACP recurrente es atribuida a la progresión de las lesiones no responsables de un STEMI, pero el ramipril podría prevenir el avance de dichas alteraciones vasculares.