ASPECTOS DESTACADOS (HIGHLIGHTS):
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO INVASIVO O CONSERVADOR DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Contexto
Los principales objetivos del tratamiento de la enfermedad coronaria (EC) estable son prolongar la supervivencia, evitar la progresión de la afección y optimizar el estado de salud (síntomas, funcionalidad, calidad de vida).
Los estudios previos han sugerido que las angioplastia coronarias percutáneas (PTCA) mostraban un beneficio transitorio sobre el estado de salud en comparación con el tratamiento exclusivamente conservador. En cambio, la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) parecía asociarse con beneficios más prolongados. No obstante, en dichos estudios iniciales no se empleaban stents liberadores de fármacos (DES) y en muchos casos no se incluía la opción terapéutica de la CRM.
Sobre los datos del International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), se llevó a cabo un análisis para evaluar los resultados sobre el estado de salud de dos estrategias de abordaje de pacientes con EC coronaria de alto riesgo.
Pacientes y métodos
En el estudio ISCHEMIA, 5179 pacientes con EC que experimentaron isquemia moderada o severa fueron divididos en forma aleatoria para una estrategia inicial invasiva (angiografía y revascularización más tratamiento médico) o bien a un abordaje conservador, reservando la angiografía cuando se consideró que la terapia médica había fracasado. Después de una mediana de 3,2 años de seguimiento, no se reconoció una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares en la población que había sido tratada mediante una estrategia invasiva.
Al momento de la aleatorización de los pacientes, se pesquisaron los síntomas relacionados con la angina de pecho, la funcionalidad y la calidad de vida por medio del Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Esta evaluación se repitió a los 45 días, a los 3 meses, a los 6 meses y posteriormente en forma semestral a los participantes que seguían en seguimiento tras la aplicación de la estrategia inicialmente invasiva (n = 2295) o al abordaje conservador (n = 2322). El análisis se completó para la totalidad de los pacientes y se estratificó en función de la frecuencia de presentación de angina de pecho al comienzo del estudio.
Resultados
Las características basales fueron similares en ambos grupos de tratamiento. El promedio de edad era de 64años y alrededor de las tres cuartas partes de los participantes eran varones. El 76% eran hipertensos y el 40% tenían diabetes. El valor inicial del puntaje SAQ era de 73,4±19,1 en el grupo de tratamiento invasivo y de 74,8±18,8 en el grupo de tratamiento conservador. En forma global, el 20% de los participantes tenía angor a diario o semanalmente, el 44% presentaba episodios de una a tres veces por mes y el 35% no había experimentado angor en el mes previo a la aleatorización. El puntaje SAQ se incrementó en todos los intervalos evaluados en ambos grupos de tratamiento, pero el aumento fue superior en 4,1 puntos (intervalo de confianza del 95% [IC95]: 3,2 a 5,0), 4,2 puntos (IC95: 3,3 a 5,1) y 2,9 (IC95: 2,2 a 3,7) a los 3, 6 y 12 meses en el grupo de tratamiento invasivo, respectivamente. Estas diferencias fueron más acentuadas entre aquellos sujetos con episodios más frecuentes de angina de pecho al inicio del estudio.
Comentarios y conclusiones
En este estudio en el que participaron pacientes con EC estable de alto riesgo con isquemia al menos moderada, se observó una mayor mejoría en un puntaje que califica el estado de salud específico para la enfermedad (incluidos los síntomas de angina de pecho, la función física y la calidad de vida relacionada con la EC) en favor del tratamiento inicial invasivo. La magnitud de dicha diferencia fue superior entre los pacientes que, al momento de la aleatorización, presentaban angina de pecho en forma diaria o semanal. Dado que, en el estudio inicial, no se describieron diferencias entre ambos tratamientos en relación con la mortalidad después de 3,2 años de seguimiento, estos resultados en términos del estado de salud debería discutirse en forma específica con cada paciente.
Estos resultados extienden la evidencia disponible en estudios previos, en especial el Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE). En el presente análisis, los beneficios sobre el estado de salud fueron más destacados que en el citado estudio COURAGE, si bien esa distinción podría atribuirse a la evolución en la tecnología de los stents, la inclusión de pacientes que requirieron CRM o el mayor riesgo de isquemia.
De este modo, este pequeño beneficio de la estrategia invasiva en relación con el estado de salud de los pacientes con EC estable parece deberse fundamentalmente a los efectos obtenidos en aquellos individuos con angina de pecho frecuente al inicio del tratamiento.
Fuente: Spertus JA, et al. Health-Status Outcomes with Invasive or Conservative Care in Coronary Disease. N Engl J Med. 2020; 382(15): 1408-19.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1916370?query=recirc_curatedRelated_article